Comentario sobre la GPC “Dolor neuropático” (2019)

Nombre completo de la guía: Guías Clínicas Semergen Dolor Neuropático.

Asignatura: Métodos Específicos de Intervención en Fisioterapia II.

Universidad: Universidad Complutense de Madrid.

Nombre de los estudiantes: Alejandro González García, Jorge Ruimonte Crespo.



Contenidos de la guía:

FISIOTERAPIA Y DOLOR NEUROPÁTICO

El dolor neuropático se define como aquel causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial y considera así un amplio rango de situaciones clínicas que cursan con este tipo de dolor, tanto por afectación en el sistema nervioso periférico como en el central.

La guía analizada en este artículo propone una serie de terapias fisioterapéuticas que se pueden emplear para tratar estos tipos de dolor.

Educación

La educación debe ser un pilar fundamental en la terapia de nuestros pacientes. Se deben informar de manera sencilla los mecanismos del dolor implicados en el caso concreto del paciente, las características de la patología y los signos/síntomas comunes asociados.

Será interesante comentar también los efectos secundarios que puedan desembocar los fármacos que está tomando, los factores que influyen en la agravación/alivio de sus síntomas y enseñarle a controlar los límites de su tolerancia a ciertas actividades o posiciones y la importancia de su participación constante a lo largo del tratamiento.

Así, a la hora de la terapia, con una buena educación acerca de estos aspectos, podemos conseguir una mejor adherencia al tratamiento y avances en el paciente tan eficaces como pueda ser la autoeficacia, responsabilidad, autocuidado y un correcto estilo de vida.

Terapia cognitivo-conductual (TCC)

Algunos cuadros de dolor neuropático son en muchas ocasiones catalogados dentro del marco de dolor crónico, y por lo tanto, están influenciados por procesos cognitivos y emotivo-motivacionales, que derivan habitualmente en pensamientos y conductas maladaptativas, que agravan tanto en intensidad como temporalidad el dolor de los pacientes y que por lo tanto repercuten directamente en su calidad de vida.

El papel de la TCC es ayudar a los pacientes a reconocer esos factores que influyen en la percepción del dolor y las conductas asociadas, y ha mostrado ser efectiva en el manejo de pacientes con dolor neuropático.

Aunque la TCC está habitualmente asociado a la psicología, los fisioterapeutas también tienen un papel importante en el manejo de estos procesos desadaptativos gracias a los amplios conocimientos que deben tener en la neurofisiología del dolor y a su capacidad de instruir a los pacientes, lo que algunos autores como el conocido neurólogo Arturo Goicoechea llaman “fisioterapia cognitivo conductual”.

De esta manera, será interesante aplicarla en dolores neuropáticos crónicos maladaptativos.

Ejercicio terapéutico

El ejercicio terapéutico engloba el conjunto de técnicas de movilización activa que tienen un efecto beneficioso en distintos ámbitos, como puede ser la funcionalidad y la calidad de vida.

El ejercicio terapéutico en general parece ser una terapia prometedora en el manejo del dolor neuropático con el objetivo de mejorar la intensidad del dolor, así como la función física, la calidad de vida y la función psicológica. Sin embargo, los resultados son inconsistentes y la evidencia es de baja calidad, por lo menos en la revisión referenciada por la guía.

Entre las distintas intervenciones utilizadas en los estudios se encuentran el entrenamiento de fuerza, ejercicios de movilidad, programas de entrenamiento del CORE o de mejora del equilibrio, así como yoga, Pilates y tai chi.

Terapia Manual

La terapia manual engloba todas aquellas técnicas de tratamiento que se aplican de manera manual y/o instrumental, como puede ser el masaje, las movilizaciones y las manipulaciones entre otras técnicas.

La terapia manual ha mostrado ser eficaz en escenarios de dolor neuropático como síndrome del túnel carpiano cuando se combina con ejercicio y / o terapia multimodal.

Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea (TENS)

Es una técnica no invasiva que emite pulsos de corriente eléctrica a través de la superficie de la piel para estimular los nervios periféricos.

Mediante esta estimulación conseguimos impedir que la información dolorosa se transmita a través del sistema nervioso central, y por tanto nos puede ayudar a reducir la percepción del dolor.

Parece ser que la aplicación del TENS mejora el dolor neuropático, tanto si es por una lesión periférica como central, pero de una manera más significativa en el caso de la periférica.

Por tanto, se posiciona como una opción interesante a la hora de controlar el dolor y otros síntomas neuropáticos de estos pacientes.

Acupuntura

La acupuntura es una técnica de origen asiático en la que se colocan agujas de manera superficial en la piel del paciente en determinados puntos estudiados, y en las cuales se puede meter una corriente eléctrica asociada (lo que se conoce como electroacupuntura).

La aplicación de esta técnica en pacientes con alteraciones nerviosas como pueda ser la relacionada con la diabetes, el VIH, síndrome del túnel del carpo o la parálisis de Bell, parece que puede ayudar a mejorar ligeramente la sintomatología, pero la evidencia es muy limitada y no se conoce el efecto que podría tener al aplicarla en otras condiciones, por lo menos con la información de los estudios referenciados por la guía.

* * *

English version:

PHYSIOTHERAPY AND NEUROPATHIC PAIN

Neuropathic pain is defined as that caused by an injury or disease of the somatosensory nervous system and thus considers a wide range of clinical situations that occur with this type of pain, either because of the injury of the peripheral or the central nervous system.

The guide analyzed in this article proposes a few number of physiotherapeutic therapies that can be used to treat these types of pain.

Education

Education must be a fundamental pillar in the therapy of our patients. The pain mechanisms involved in the specific case of the patient, the characteristics of the pathology and the associated common signs / symptoms should be reported in a simple way.

It will also be interesting to discuss the side effects that can appear with the drugs he is taking, the factors that influence the aggravation/relief of his symptoms and teach him to control the limits of his tolerance to certain activities or positions and the importance of his constant participation in throughout the treatment.

Thus, at the time of therapy, with a good education about these aspects, we can achieve better adherence to treatment and advances in the patient as effective as self-efficacy, responsibility, self-care and a correct lifestyle.

Cognitive behavioural therapy (CBT)

Some subtypes of neuropathic pain are on many occasions classified within the framework of chronic pain, and therefore, are influenced by cognitive and emotional-motivational processes, which usually lead to maladaptive thoughts and behaviours, which aggravate both in intensity and temporality the pain of patients and therefore have a direct impact on their quality of life.

The role of CBT is to help patients recognize those factors that influence in pain perception and associated behaviours, and it has been shown to be effective in the management of patients with neuropathic pain.

Although CBT is usually associated with psychology, physiotherapists also play an important role in the management of these maladaptive processes thanks to the extensive knowledge they must have in the neurophysiology of pain and their ability to instruct patients, which some authors as the well-known spanish neurologist Arturo Goicoechea call “cognitive behavioural physiotherapy”.

In this way, it will be interesting to apply it in maladaptive chronic neuropathic pain.

Therapeutic exercise

Therapeutic exercise encompasses the set of active mobilization techniques that have a beneficial effect in different areas, such as functionality and quality of life.

Therapeutic exercise in general appears to be a promising therapy in the management of neuropathic pain with the aim of improving pain intensity, as well as physical function, quality of life and psychological function. However, the results are inconsistent, and the evidence is of low quality, at least in the review referenced by the guideline.

Among the different interventions used in the studies are strength training, mobility exercises, CORE or balance improvement training programs, as well as yoga, Pilates and tai chi.

Manual therapy

Manual therapy encompasses all those treatment techniques that are applied manually and / or instrumentally, such as massage, mobilizations and manipulations, among other techniques.

Manual therapy has been shown to be effective in neuropathic pain scenarios such as carpal tunnel syndrome when combined with exercise and / or multimodal therapy.

Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)

It is a non-invasive technique that pulses electrical current through the surface of the skin to stimulate peripheral nerves.

Through this stimulation we are able to inhibit painful information from being transmitted through the central nervous system, and therefore it can help us to reduce the perception of pain.

It seems that the application of TENS improves neuropathic pain, whether it is due to a peripheral or central lesion, but in a more significant way in the case of the peripheral one.

Therefore, it is positioned as an interesting option when it comes to controlling pain and other neuropathic symptoms in these patients.

Acupuncture

Acupuncture is a technique of Asian origin in which needles are superficially placed in the patient’s skin at certain points studied, and in which an associated electrical current can be inserted (what is known as electroacupuncture).

The application of this technique in patients with nerve disorders such as those related to diabetes, HIV, carpal tunnel syndrome or Bell’s palsy, seems to help to slightly improve symptoms, but the evidence is very limited, and the effect it could have when applied in other conditions is not known, at least with the information of the studies referenced by the guide.

Clínicas G, Alcántara A, Juan P, Vidal I, Eva D, Calvo T, et al. Guías Clínicas Semergen Dolor Neuropático [Internet]. 2019 [cited 2021 May 15]. Available in https://www.asociacionandaluzadeldolor.es/wp-content/uploads/2019/10/Ibor_Guia-dolor.pdf




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