Comentario sobre la GPC “primary care management of NSLBP” (2018)

Nombre completo de la guía: Primary care management of non-specific low back pain: key messages from recent clinical guidelines.

Asignatura: Métodos Específicos de Intervención en Fisioterapia II.

Universidad: Universidad Complutense de Madrid.

Nombre de la estudiante: Iratxe Izquierdo Pérez.



Contenidos de la guía:

El dolor lumbar es un problema de salud importante en todo el mundo. Constituye una de las principales causas mundiales de discapacidad. Es un problema que afecta en torno al 70-80% de la población en algún momento de su vida.

Podemos clasificar el dolor lumbar según tenga un origen específico o no. El dolor lumbar especifico puede deberse a déficit neurológico, patología espinal grave y enfermedad inflamatoria. Se considera que los pacientes restantes tienen dolor lumbar inespecífico.

Es importante en la valoración de este dolor identificar las posibles banderas rojas para detectar una patología grave. Ejemplos de señales de alerta son dolor torácico, dolor nocturno y edad mayor de 50 años que pueden indicar cáncer.

Actualmente la valoración y el tratamiento se divide en dos enfoques. El más tradicional que divide a pacientes con síntomas agudos (menos de 6 semanas), subagudos (6 a 12 semanas) o crónicos (más de 12 semanas). Un enfoque más novedoso comienza con terapias más simples y progresa a tratamientos más complejos si no hay mejoría suficiente.

Este enfoque basado en la estratificación del riesgo, utiliza herramientas sencillas de predicción de riesgos para clasificar a los pacientes según el riesgo:

  • De bajo riesgo: tratamiento más simple y menos intensivo como terapia manual y ejercicios en grupo.
  • Medio/ alto riesgo: tratamiento más complejo y más intensivo: ejercicios estructurados, terapia psicológica, tratamiento multidisciplinar.

Si tras una evaluación exhaustiva se ha clasificado al paciente de bajo riesgo, probablemente su dolor especifico mejorara con el tiempo independientemente del tratamiento recibido. Las guías recomiendan la educación del paciente sobre su dolor, la tranquilidad y el estimulo de la actividad física. También se debe enseñar al paciente a autocontrolar su dolor. Anteriormente se recomendaba el uso de analgésicos simples como parte de la atención de primera línea, pero la evidencia sugiere que estos no son más efectivos en este tipo de dolor que el placebo.

En pacientes con riesgo más alto se sugiere el cuidado de segunda línea. Actualmente las guías inclinan el tratamiento a favor de la terapia manual y las terapias psicológicas. Algunas directrices recomiendan la combinación de estas estrategias terapéuticas con un programa de ejercicio. Otras guías como la de Estados Unidos no recomienda el ejercicio con dolor lumbar agudo, sin embargo, sí que recomienda la acupuntura en este tipo de paciente, aunque reconoce que puede tener solo un pequeño efecto sobre el dolor.

Para pacientes con dolor crónico de riesgo medio alto, todas las pautas continúan recomendando ejercicio para el dolor lumbar crónico, pero también incluyen otros tipos de ejercicios como Tai Chi, yoga, control motor y ejercicio aeróbico.

Otro tipo de terapias no respaldadas en las guías son la electroterapia, aparatos ortopédicos, vendaje y tracción (evidencia de baja calidad).

Respecto a terapia farmacológica se recomienda su uso a la dosis terapéutica más baja posible y el menor tiempo posible. Guías de EEUU recomiendan relajantes musculares solo el dolor agudo. Los opioides son otros de los medicamentos utilizados en este tipo de cuadro clínico, aunque diferentes directrices difieren en el uso de estos fármacos, todas las pautas destacan que solo deben usar si los beneficios esperados superan los riesgos para los pacientes, y no deben usarse a largo plazo.

Las guías desaconsejan el uso de cirugía, inyecciones y procedimientos de denervación en procesos de dolor lumbar crónico inespecífico.

* * *

English version:

Low back pain is a major health problem worldwide. It is one of the world’s leading causes of disability. It is a problem that affects around 70-80% of the population at some point in their lives.

We can classify low back pain according to whether it has a specific origin or not. Specific low back pain may be due to neurological deficits, severe spinal pathology and inflammatory disease. The remaining patients are considered to have non-specific low back pain.

It is important in the assessment of this pain to identify potential red flags to detect serious pathology. Examples of red flags are chest pain, nocturnal pain and age over 50 years, which may indicate cancer.

Currently, assessment and treatment are divided into two approaches. The more traditional approach divides patients into acute (less than 6 weeks), sub-acute (6 to 12 weeks) or chronic (more than 12 weeks) symptoms. A newer approach starts with simpler therapies and progresses to more complex treatments if there is an insufficient improvement.

This approach, based on risk stratification, uses simple risk prediction tools to classify patients according to risk:

  • Low risk: simpler and less intensive treatment such as manual therapy and group exercises.
  • Medium/high risk: more complex and more intensive treatment: structured exercises, psychological therapy, multidisciplinary treatment.

If after a thorough assessment the patient has been classified as low risk, their specific pain is likely to improve over time regardless of the treatment received. Guidelines recommend patient education about their pain, reassurance and encouragement of physical activity. The patient should also be taught to self-manage their pain. Previously, simple analgesics were recommended as part of first-line care, but evidence suggests that they are no more effective for this type of pain than placebo.

In patients at higher risk, second-line care is suggested. Guidelines currently tilt treatment in favour of manual therapy and psychological therapies. Some guidelines recommend combining these therapeutic strategies with an exercise programme. Other guidelines such as the US guideline does not recommend exercise in acute low back pain, however, it does recommend acupuncture in this type of patient, although it acknowledges that it may have only a small effect on pain.

For patients with medium-high risk chronic pain, all guidelines continue to recommend exercise for chronic low back pain, but also include other types of exercise such as Tai Chi, yoga, motor control and aerobic exercise.

Other therapies not supported in the guidelines are electrotherapy, orthopaedic appliances, taping and traction (low-quality evidence).

Regarding pharmacological therapy, it is recommended to use it at the lowest possible therapeutic dose and for the shortest possible time. US guidelines recommend muscle relaxants only for acute pain. Opioids are other drugs used in this type of clinical picture, although different guidelines differ in the use of these drugs, all guidelines stress that they should only be used if the expected benefits outweigh the risks for patients and should not be used long term.

Guidelines advise against the use of surgery, injections and denervation procedures for non-specific chronic low back pain.

Almeida M, Saragiotto B, Richards B, Maher CG. Primary care management of non-specific low back pain: key messages from recent clinical guidelines. Med J Aust [Internet]. 2018 [cited 2021 May 18];208:272–5. Available from: www.keele.ac.uk/sbst/startbacktool




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