Comentario sobre la GPC “Proximal hamstring tendinopathy” (2016)

Nombre completo de la guía: Proximal hamstring tendinopathy: Clinical aspects of assessment and management.

Asignatura: Métodos Específicos de Intervención en Fisioterapia II.

Universidad: Universidad Complutense de Madrid.

Nombre de los estudiantes: Bilal el Amoum Jebari, Julián David Escobar, Alexia Lucas Castro.

Contenidos de la guía:

La tendinopatía del tendón de la corva proximal (PTH) suele afectar en la mayoría de los casos a atletas que realizan actividades en el plano sagital o cambios de dirección. 

La etiología es multifactorial, entre los que se incluyen errores de entrenamiento, un uso excesivo de estiramientos estáticos o factores sistémicos como polimorfismos genéticos, edad, índice de masa corporal, problemas metabólicos y cambios hormonales.

En cuanto a la clínica, es típica la presentación de dolor localizado en la tuberosidad isquiática, que se vuelve menos sintomático después de unos minutos de actividad, además de presentar una debilidad y atrofia marcada en los isquiotibiales, flexión de rodilla y extensión de cadera reducida, atrofia y debilidad del glúteo medio por un aumento de la aducción de la cadera. Para el diagnóstico, se realizan pruebas de carga provocadoras en las que se aumenta el ángulo de flexión de la cadera, además de tres pruebas de estiramiento pasivo, las cuales tienen una validez moderada alta y una alta sensibilidad y especificidad. También, se recomienda el diagnóstico por resonancia magnética y un historial detallado para determinar el comportamiento del dolor. 

Es importante conocer los factores psicosociales que pueden influir en el dolor (como la sensibilización central) y adoptar un enfoque biopsicosocial cuando sea apropiado en el tratamiento.

Para el manejo de los síntomas todos aquellos pacientes irritables tendrán que dejar de realizar actividades de compresión y de carga hasta que los síntomas se estabilicen, sustituyéndolas por actividades aeróbicos.  

El tratamiento va a consistir en cuatro fases con una duración estimada de 3 a 6 meses, pero variable en función de las características de cada paciente. La progresión entre las fases va a estar marcada por los síntomas y la respuesta ante los ejercicios de cada fase. 

La primera fase se basa en la carga isométrica, en distintas posturas sin comprimir el tendón de tal manera que se logre reducir el dolor. Las dosis de ejercicio se tienen que basar en función de la severidad de los síntomas y la irritabilidad del paciente.

La segunda fase, cuando la EVA es de 0 a 3, se basa en cargas isotónicas en los isquiotibiales con la mínima flexión de cadera para proteger el tendón frente a estímulos compresivos. El objetivo es restaurar la fuerza, volumen y capacidad de los isquiotibiales en un rango funcional de movimiento, por lo que se va a emplear el protocolo HSR (heavy slow resistance), un método de trabajo que combina contracciones excéntricas y concéntricas, que ha mostrado tener mejores resultados que trabajar únicamente con las contracciones excéntricas. Se recomienda continuar con los ejercicios de la fase 1 si los síntomas persisten, así como los ejercicios de una sola pierna para corregir las asimetrías con respecto a la fuerza.

La tercera fase consiste en ejercicios isocinéticos en posiciones de flexión de cadera aumentada entre 70º-90º, cuando el dolor sea mínimo. El objetivo es mejorar tanto en la fuerza, hipertrofia y en las posturas funcionales con mayor flexión de cadera.

La cuarta fase consiste en ejercicios de carga. Solo se lleva a cabo en pacientes que practiquen deportes que involucren cargas de impacto en las extremidades inferiores.

El masaje, la terapia manual, ondas de choque extracorpórea e inyecciones pueden ser complementos útiles en el manejo de la tendinopatía de la corva. En caso de fracaso de estas medidas existe la opción quirúrgica.

Aun así hay que tener en cuenta la escasez de pruebas relacionadas con la etiopatología, biomecánica, análisis y enfoques clínicos con respecto a la tendinopatía de la corva. Esto se le suma la falta de ensayos clínicos aleatorizados, por lo tanto se requiere mayor investigación.

* * *

English version:

Proximal hamstring tendinopathy (PTH) usually affects athletes who perform activities in the sagittal plane or changes in direction in most cases.

The etiology is multifactorial, including training errors, excessive use of static stretching, or systemic factors such as genetic polymorphisms, age, body mass index, metabolic problems, and hormonal changes.

Regarding the symptoms, the presentation of localized pain in the ischial tuberosity is typical, which becomes less symptomatic after a few minutes of activity. In addition, there are marked weakness and atrophy in the hamstrings, knee flexion, hip extension reduced, atrophy and weakness of the gluteus medius due to increased hip adduction.

 For the diagnosis, provocative load tests are performed in which the hip flexion angle is increased, in addition to three passive stretching tests, which have moderately high validity and high sensitivity and specificity. Also, magnetic resonance diagnosis and a detailed history are recommended to determine pain behavior.

 Finally, it is important to be aware of the psychosocial factors that can influence pain (such as central sensitization) and to adopt a biopsychosocial approach when appropriate in treatment.

For the management of symptoms, all those irritable patients will have to stop performing compression and energy storage loading until the symptoms stabilize, replacing them with aerobic activities.

 Treatment will consist of four phases with an estimated duration of 3 to 6 months, but variable depending on the characteristics of each patient. The progression between the phases will be marked by the symptoms and the response to the exercises in each phase. The first phase is based on isometric loading, in different postures without compressing the tendon in such a way as to reduce pain. The doses of exercise have to be based on the severity of the symptoms and the irritability of the patient.

 The second phase, when the VAS is 0 to 3, is based on isotonic loads on the hamstrings with minimal hip flexion to protect the tendon against compressive stimuli. The objective is to restore the strength, volume and capacity of the hamstrings in a functional range of motion, so the HSR (heavy slow resistance) protocol will be used. It is a work method that combines eccentric and concentric contractions, which has been shown to have better results than working with eccentric contractions alone. Continuing with phase 1 exercises is recommended if symptoms persist, as well as single leg exercises to correct strength asymmetries.

 The third phase consists of isokinetic exercises in positions of increased hip flexion between 70º-90º, when pain is minimal. The goal is to improve on strength, hypertrophy and functional postures with greater hip flexion.

The fourth phase consists of energy storage loadings. It is only carried out in patients who play sports that involve impact loads on the lower extremities. Massage, manual therapy, extracorporeal shock waves, and injections can be helpful adjuncts in the management of hamstring tendinopathy. In case of failure of these measures, there is the surgical option.

 Still, there is a paucity of evidence regarding the etiopathology, biomechanics, analysis, and clinical approaches of hamstring tendinopathy that should be considered. Added to this is the lack of randomized clinical trials, so more research is required.

Goom TSH, Malliaras P, Reiman MP, Purdam CR. Proximal hamstring tendinopathy: Clinical aspects of assessment and management [Internet]. Vol. 46, Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. Movement Science Media; 2016 [cited 2021 May 16]. p. 483–93. Available from: www.jospt.org




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