Comentario sobre la GPC «Manejo del paciente con COVID-19» (2020)

Nombre completo de la guía: Fisioterapia respiratoria en el manejo del paciente con COVID-19: recomendaciones generales.

Asignatura: Métodos Específicos de Intervención en Fisioterapia II (UCM).

Curso académico: 2021/2022.

Nombre de las estudiantes: Teresa Delgado Donaire, Sara Díaz Blanco, Sharon Alejandra Esteves Balado.

Contenidos de la guía:

DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es la complicación más común en los pacientes con SARS-CoV-2 en un 30-70%. Sin embargo, se están documentando importantes complicaciones cardíacas y alteraciones de la coagulación, lo cual repercute en el pronóstico y la mortalidad.

La neumonía asociada al SARS-CoV-2, a pesar de que cumple los criterios que definen el SDRA en la mayoría de los casos, es una enfermedad específica que se diferencia por causar una disminución severa de oxígeno en sangre, a menudo relacionada a una distensibilidad pulmonar casi normal. Estos pacientes pueden mostrar diferentes cuadros clínicos entre sí, por lo que la misma enfermedad se presenta con gran falta de uniformidad. El 20% de los pacientes evolucionan de forma grave y el 5% del total acaban en situación crítica que requiere de ingreso en la UCI.

Existen dos posibles fenotipos de la infección por SARS-CoV-2:

  • Tipo 1: Baja capacidad del pulmón de recuperar su forma inicial, un bajo intercambio de gases entre los alvéolos y las arterias; un bajo peso pulmonar y bajo reclutamiento alveolar.
  • Tipo 2: Alta capacidad del pulmón de recuperar su forma inicial, bajo intercambio gaseoso por  una mala ventilación alveolar, alto peso pulmonar y alta capacidad de reclutamiento alveolar.

INTERVENCIONES DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN PACIENTES CON COVID-19

INGRESO EN PLANTA/SALA DE HOSPITALIZACIÓN

Drenaje de secreciones

Las técnicas de drenaje serán recomendadas exclusivamente en aquellos pacientes que cursan con secreciones abundantes, dificultad para expectorar de forma independiente y/o evidencia de tapones mucosos. También en pacientes con patologías respiratorias previas y en los que tienen debilidad de la musculatura respiratoria, para prevenir las complicaciones por la hipersecreción.

Se priorizará la autonomía del paciente mediante recursos educacionales (infografías, vídeos de las técnicas) y/o sesiones telemáticas supervisadas por un fisioterapeuta.

Se elegirá la técnica en función del estado clínico, prestando especial atención a la disnea y fatiga de la musculatura respiratoria.

Trabajo de fuerza-resistencia de musculatura periférica

Se recomienda en pacientes con largas estancias hospitalarias, pacientes frágiles, ancianos y aquellos con enfermedades asociadas.

Durante la realización de los ejercicios se monitorizarán los parámetros del paciente (frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno en sangre, frecuencia respiratoria, tensión arterial y el uso excesivo de la musculatura respiratoria).

La dificultad e intensidad de los ejercicios variará en función de la clínica y condición física del paciente. Se progresará de ejercicios simples a complejos, aumentando las repeticiones e intensidad en función de la evolución.

Técnicas ventilatorias

Se emplearán en pacientes con baja capacidad inspiratoria o con déficit de re-expansión pulmonar. Entre las técnicas implicadas encontramos: el control respiratorio, las expansiones abdomino-diafragmáticas y las ventilaciones costales dirigidas en diferentes posiciones.

Posicionamiento en prono

Es un protocolo de cambios posturales que mejora el intercambio gaseoso, recluta regiones posteriores del pulmón y facilita el drenaje de secreciones.

AGUDIZACIÓN O PERIODO CRÍTICO EN UCI: DAUCI

La Debilidad Adquirida en la Unidad de Cuidados Intensivos sucede por largos periodos de encamamiento, falta de control del azúcar en sangre y por el uso de corticoesteroides y bloqueantes neuromusculares que favorecen la pérdida de masa muscular.

Las principales afectaciones derivadas de la estancia en UCI son: alteraciones cognitivas, dolor y debilidad muscular, que cursa con flacidez y falta de reflejos, entre otros. La fisioterapia ayuda a mejorar estos síntomas para una mejor recuperación a largo plazo.

Atendiendo al uso de las diferentes técnicas de Fisioterapia respiratoria en pacientes con SARS-CoV-2, se deberán evaluar previamente: parámetros clínicos y ventilatorios, gasometría (determina el pH, concentración de oxígeno y dióxido de carbono en sangre), saturación de oxígeno en sangre, porcentaje de oxígeno que participa en el intercambio de gases, auscultación, radiografías, signos y síntomas, indicadores de coagulación y función cardíaca, simetría en temperatura, tacto, perímetros y color de la piel de las extremidades y la fuerza muscular.

Técnicas de Fisioterapia respiratoria con VMI en UCI

  • Entrenamiento de la musculatura respiratoria: Tiene como objetivo mejorar la fuerza muscular inspiratoria mediante el uso de dispositivos con resistencia al flujo, ejercicios diafragmáticos, biofeedback, entre otros.
  • Drenaje de secreciones: Se realiza en pacientes que tengan hipersecreción, retención de secreciones o dificultad para eliminarlas por tos ineficaz. Se les indicarán las técnicas de aspiración mecánica por circuito cerrado y/o aplicación de compresiones manuales en espiración.
  • La hiperinsuflación pulmonar: puede realizarse de forma manual con una bolsa de resucitación o con ventilador. Indicada en pacientes con alteración de los volúmenes pulmonares, atelectasias y reducción de los flujos respiratorios.
  • Reclutamiento alveolar: estas maniobras se usan especialmente para tratar pacientes con SDRA. En pacientes con COVID-19 no se recomienda su aplicación rutinaria, limitándose solo a pacientes seleccionados.

Movilización precoz en UCI

Proporciona un estímulo motor, sensitivo y propioceptivo para disminuir el impacto del ingreso en UCI, conservar y/o promover la fuerza y función musculoesquelética. Se aplica de forma planificada y progresiva, desde movilización pasiva hasta la deambulación.

Posicionamiento en prono en UCI

Dirigido a pacientes con sonda por boca y respiración espontánea. 

Destete ventilatorio

El destete supone un 40-50% del tiempo total de la VMI. Esto se asocia  a una elevada mortalidad, por ello, la fisioterapia desempeña un papel determinante en la reducción del tiempo de destete. Es necesario evaluar la función respiratoria mediante los parámetros del ventilador para identificar pacientes de alto riesgo y reducir fallos de entubación.

RECOMENDACIONES AL PACIENTE

Pacientes con sospecha o COVID-19 positiva (que no han sido ingresados en el hospital):

Medidas de higiene y prevención

  • Lavado de manos.
  • Cubrirse nariz y boca con un pañuelo o parte interna del codo al toser y estornudar.
  • Evitar tocarse ojos, nariz o boca.
  • Aislamiento social. 

Recomendaciones generales

  • Dejar de fumar.
  • Correcta alimentación e hidratación.
  • Mantenerse activo. 

Recomendaciones para mantenerse activo

  • Ejercicio físico diario. Excepto si presenta: fiebre (>37ºC), más disnea de la habitual, malestar general y/o mialgias.
  • Evitar períodos largos sentado o tumbado. 
  • Usar la escala de Borg modificada para controlar la intensidad de los ejercicios.
  • Se realizarán ejercicios aeróbicos.
  • La intensidad estará determinada por la sintomatología.

 Pacientes con comorbilidades respiratorias previas 

  • Continuar tomando la medicación inhalada.
  • Seguir con los ejercicios de fisioterapia respiratoria.

* * *

English version:

DESCRIPTION OF THE DISEASE

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is the most common problem in 30-70% of SARS-CoV-2 patients. However, significant cardiac complications and coagulation disorders are being documented, impacting prognosis and mortality.

SARS-CoV-2-associated pneumonia, while meeting the criteria defining ARDS in most cases, is a specific disease which is differentiated by causing severe blood oxygen depletion, often related to a near-normal lung compliance. These patients may show different clinical presentations from one another, so that the same disease appears with a great non-uniformity. Twenty percent of patients progress severely and 5% of the total end up in critical condition requiring admission to the ICU.

There are two possible phenotypes of SARS-CoV-2 infection:

  • Type 1: Low capacity of the lung to recover its initial shape, low gas exchange between alveoli and arteries; low lung weight and low alveolar recruitment.
  •  Type 2: High capacity of the lung to recover its initial shape, low gas exchange due to poor alveolar ventilation, high lung weight and high alveolar recruitment capacity.

RESPIRATORY PHYSIOTHERAPY INTERVENTIONS IN COVID-19 PATIENTS

ADMISSION TO THE WARD/HOSPITAL WARD

Drainage of secretions

Drainage techniques will be exclusively recommended in those patients with abundant secretions, difficulty expectorating independently and/or evidence of mucus plugs. Also in patients with previous respiratory pathologies and in those with respiratory muscle weakness, to prevent complications due to hypersecretion.

Patient autonomy will be prioritized by means of educational resources (infographics, videos on the techniques) and/or telematic sessions supervised by a physiotherapist.

The technique will be chosen according to the clinical condition, paying special attention to dyspnea and respiratory muscle fatigue.

Peripheral muscle strength-resistance work

It is recommended in patients with long hospitalizations, frail patients, elderly and those with associated diseases.

The patient’s parameters (heart rate, blood oxygen saturation, respiratory rate, blood pressure and excessive use of the respiratory muscles) should be monitored during the exercises.

The difficulty and intensity of the exercises will vary according to the patient’s clinical and physical condition. Progression from simple to complex exercises will be done, increasing repetitions and intensity according to the evolution.

Ventilatory techniques

These will be used in patients with low inspiratory capacity or with lung re-expansion deficit. Some of the techniques used are: respiratory control, abdomino-diaphragmatic expansions and directed rib ventilations in different positions.

Prone positioning

This is a protocol of postural changes that improves gas exchange, recruits posterior regions of the lung and facilitates drainage of secretions.

EXACERBATION OR CRITICAL PERIOD IN THE ICU: DAUCI

Acquired weakness in the Intensive Care Unit is caused by long periods of bed rest, lack of blood sugar control and the use of corticosteroids and neuromuscular blocking agents that favor muscle mass loss.

The main affectations derived from staying in the ICU are: cognitive alterations, pain and muscle weakness, with flaccidity and lack of reflexes, among others. Physiotherapy helps  improve these symptoms for a better long-term recovery.

In order to use the different techniques of respiratory physiotherapy in patients with SARS-CoV-2, the following aspects should be previously evaluated: clinical and ventilatory parameters, blood gasometry (determines pH, blood oxygen and carbon dioxide concentration), blood oxygen saturation, percentage of oxygen involved in gas exchange, auscultation, radiographies, signs and symptoms, coagulation and cardiac function indicators, symmetry in temperature, touch, perimeters and skin color of the extremities, and muscle strength.

Respiratory physiotherapy techniques with VMI in the ICU

  • Respiratory muscle training: Aims to improve inspiratory muscle strength through the usage of devices with flow resistance, diaphragmatic exercises, biofeedback, among others.
  • Drainage of secretions: It is performed in patients who have hypersecretion, accumulation of secretions or difficulty eliminating them due to ineffective cough. They will be indicated the techniques of mechanical aspiration by closed circuit and/or application of manual compressions in expiration.
  • Pulmonary hyperinflation: can be performed manually with a resuscitation bag or with a ventilator. Indicated in patients with altered lung volumes, atelectasis and reduced respiratory flows.
  • Alveolar recruitment: these maneuvers are especially used to treat patients with ARDS. In patients with COVID-19, a routine application is not recommended, being limited only for selected patients.

Early mobilization in ICU

Provides motor, sensory and proprioceptive stimulation to reduce the impact of ICU admission, preserve and/or promote musculoskeletal strength and function. It is applied in a planned and progressive manner, from passive mobilization to ambulation.

Prone positioning in ICU

Indicated in patients with mouth probes and spontaneous breathing.

Ventilatory weaning

Weaning supposes 40-50% of the total IMV time. This is associated with high mortality, therefore, physiotherapy plays an esencial role in reducing weaning time. It is necessary to assess respiratory function using ventilator parameters to identify high-risk patients and reduce intubation failures.

RECOMMENDATIONS TO PATIENTS

For COVID-19 suspected or positive patients (who have not been hospitalized):

Hygiene and prevention measures

  • Hand washing.
  • Covering nose and mouth with a handkerchief or inner elbow side when coughing and sneezing.
  • Avoiding touching eyes, nose or mouth.
  • Social isolation.

General recommendations

  • Quitting smoking.
  • Proper nutrition and hydration.
  • Staying active.

Recommendations for staying active

  • Daily physical exercise. Except if you have: fever (>37ºC), more dyspnea than usual, general malaise and/or myalgias.
  • Avoiding long periods of sitting or lying down.
  • Use of the modified Borg scale to monitor exercise intensity.
  • Aerobic exercises should be performed.
  • Intensity will be determined by symptomatology.

 Patients with previous respiratory comorbidities

  • Continuing taking the inhaled medication.
  • Keeping doing the respiratory physiotherapy exercises.

Área de Fisioterapia Respiratoria de SEPAR. Fisioterapia respiratoria en el manejo del paciente con COVID-19: recomendaciones generales. Versión 2. 20 de abril 2020.

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