Comentario sobre la GPC «Airway clearance therapies in hospitalized patients» (2013)

Nombre completo de la guía: AARC clinical practice guideline: effectiveness of nonpharmacologic airway clearance therapies in hospitalized patients.

Asignatura: Métodos Específicos de Intervención en Fisioterapia II (UCM).

Curso académico: 2021/2022.

Nombre de las estudiantes: Lucía Pérez Cendrero, Silvia Puente García, Alicia Robles.

Contenidos de la guía:

Las técnicas de eliminación de las secreciones de las vías respiratorias (ACT) se emplean como tratamiento de muchas enfermedades.

El sistema mucociliar está afectado por la edad, tabaco, exposiciones medioambientales y enfermedades como las bronquiectasias. La condición neurológica en que se encuentre el paciente influye en la eficacia de la tos y retención de secreciones.

ACT se apoya en la física o mecánica del paciente para ayudar a la movilización de secreciones y facilitar su evacuación mediante la tos. Es muy importante la educación del paciente y la familia con el manejo de las secreciones y las técnicas de vaciamiento de las vías respiratorias.

En esta guía encontramos la mejor aplicación de las técnicas de ACT, y nuestro objetivo es comprobar si el uso de estos métodos no farmacológicas es eficaz para mejorar la oxigenación, la estancia en UCI, las atelectasias o las consolidaciones y la mecánica ventilatoria.

1. Pacientes (adultos y niños) hospitalizados sin fibrosis quística:

En algunas enfermedades como la neumonía, la bronquiectasia, la EPOC y el asma, la cantidad de las secreciones en las vías respiratorias aumenta. Para tratar y evitar esta retención de secreciones y conseguir un intercambio gaseoso eficaz, llevaremos a cabo diferentes técnicas de fisioterapia respiratoria. De menor a mayor evidencia son:

  • Fisioterapia torácica (CPT): no se recomienda para tratamiento rutinario en pacientes con neumonía simple.
  • Ventilación percusiva intrapulmonar (VPI): puede disminuir la estancia en la UCI para pacientes no intubados con EPOC, pero no existe suficiente evidencia para recomendar este tratamiento.
  • Espiración forzada: en pacientes con EPOC.
  • Ciclo activo de técnicas respiratorias (CATR): en pacientes adultos con bronquiectasia.
  • Drenaje autógeno: en pacientes adultos con bronquiectasia.
  • Presión espiratoria positiva oscilante (PEPO): en pacientes con EPOC.

ACT no se recomienda como protocolo en pacientes con EPOC, aunque se puede considerar en aquellos con retención sintomática de secreciones.

ACT no se recomienda si el paciente es capaz de movilizar las secreciones con tos (enseñar técnicas de tos efectiva).

2. Pacientes (adultos y niños) con enfermedades neuromusculares, debilidad de los músculos respiratorios o alteraciones de la tos:

Las complicaciones pulmonares son la principal causa de morbilidad y mortalidad en pacientes con estas patologías pues, tanto la capacidad de coger aire profundamente como la de generar una presión suficiente al expulsarlo para toser de manera efectiva, disminuyen si existe debilidad de los músculos respiratorios.

Se debe tener especial cuidado si se afectan los músculos bulbares (controlan el habla, la deglución y la masticación), ya que podría producirse una obstrucción e infección de las vías respiratorias al aspirar secreciones.

Varias guías recomiendan procedimientos manuales y mecánicos de asistencia para la tos en pacientes que tienen una tos débil (flujo máximo < 270 L/min):  

  • Se deben utilizar técnicas de tos asistida (insuflación-exsuflación mecánica) en pacientes con enfermedades neuromusculares, particularmente cuando el flujo máximo de tos es < 270 L / min o en niños con tos débil (con precaución), pacientes con distrofia muscular de Duchenne (muy recomendable) y pacientes con ELA (recomendable), siempre que la tos no sea efectiva
  • No se pueden recomendar CPT, PEP, VPI y HFCWC, debido a la insuficiencia de pruebas. Además, las ACT en pacientes con atelectasias sin secreciones pulmonares retenidas no es eficaz ya que con la tos se pueden obtener los mismos resultados al no estar afectada tampoco la función pulmonar y ser muy molestas las maniobras de las técnicas. Debemos añadir la deambulación

3. Pacientes adultos y pediátricos postoperatorios

En el caso del postoperatorio en adultos y pacientes pediátricos, las cirugías torácicas y abdominales son las que presentan un mayor porcentaje de complicaciones, siendo la atelectasia la más común de ellas y la neumonía la que provoca una mayor mortalidad.

Dentro de las terapias que existen para tratar las complicaciones tenemos aquellas que favorecen la expansión pulmonar, como la espirometría incentivada; y técnicas que eliminan las secreciones como la fisioterapia torácica (CPT) o la presión espiratoria positiva (PEP). A pesar de que existe poca evidencia científica sobre cualquiera de las técnicas de limpieza de las vías respiratorias en los pacientes postoperatorios, podemos sacar en claro que:

  • Cualquier método de expansión pulmonar es mejor que la no intervención, pero no se ha encontrado una modalidad superior a otra, por lo que se cree que combinar distintas técnicas podría reducir el riesgo de complicaciones en los pacientes postoperatorios.
  • La movilización precoz y la marcha se aconsejan para reducir las complicaciones postoperatorias y promover la limpieza de las vías aéreas.
  • No se recomienda la espirometría de rutina en los pacientes postoperatorios a pesar de ser una de las técnicas más empleadas en aquellos que presentan riesgo de complicaciones pulmonares tras las operaciones y en los que desarrollan pulmonía y atelectasia.
  • Tampoco se han encontrado evidencias claras de que la CPT o la aplicación de PEP reduzcan la incidencia de las complicaciones en estos pacientes ni el tiempo de estancia en el hospital.

En resumen, a día de hoy, hay escasa evidencia científica de alta calidad que apoye la utilización de cualquiera de las técnicas de limpieza de las vías respiratorias. Aunque esto no implica que estas técnicas carezcan de beneficios, sería recomendable tener mejor evidencia en la que basar las prácticas. Por ello, a la hora de decidir qué técnica concreta se utiliza en cada paciente, se deben considerar sus preferencias de tratamiento, para movilizar y expectorar las secreciones, y los posibles efectos adversos y costes de cada terapia.

* * *

English version:

INTRODUCTION

Airway clearance techniques (ACT) are used as a treatment for many diseases.

The mucociliary system is affected by age, smoking, environmental exposures and diseases such as bronchiectasis. The neurological condition of the patient influences the effectiveness of cough and secretion retention.

ACT relies on the patient’s physical or mechanical to aid in the mobilization of secretions and facilitate their evacuation by coughing. Patient and family education with secretion management and airway clearance techniques is very important.

In this guide we find the best application of ACT techniques, and our aim is to check whether the use of these non-pharmacological methods is effective in improving oxygenation, ICU stay, atelectasis or consolidations and ventilatory mechanics.

1. Hospitalized patients (adults and children) without cystic fibrosis:

In some diseases such as pneumonia, bronchiectasis, COPD and asthma, the amount of secretions in the airways increases. To treat and avoid this retention of secretions and to achieve an efficient gas exchange, we will carry out different respiratory physiotherapy techniques. From least to most evidence they are:

  • Chest physiotherapy (CPT): not recommended for routine treatment in patients with simple pneumonia.
  • Intrapulmonary percussive ventilation (IPV): can reduce ICU stay in non-intubated patients with COPD, but there is not enough evidence to recommend this treatment.
  • Forced expiration: in patients with COPD.
  • Active cycling of breathing techniques (CATR): in adult patients with bronchiectasis.
  • Autogenous drainage: in adult patients with bronchiectasis.
  • Oscillating positive expiratory pressure (PEPO): in patients with COPD.

ACT is not recommended as a protocol in patients with COPD, although it can be considered in those with symptomatic retention of secretions.

ACT is not recommended if the patient is able to mobilize secretions by coughing (teach effective coughing techniques).

2. Patients (adults and children) with neuromuscular disease, respiratory muscle weakness or cough disturbances:

Pulmonary complications are the main cause of morbidity and mortality in patients with these pathologies since, both the ability to take in air deeply and to generate sufficient pressure when expelling it to cough effectively, decrease if there is respiratory muscle weakness.

Special care should be taken if the bulbar muscles (controlling speech, swallowing and chewing) are affected, as airway obstruction and infection may occur when secretions are aspirated.

Several guidelines recommend manual and mechanical cough-assist procedures for patients who have a weak cough (peak flow < 270 L/min):  

  • Assisted cough techniques (mechanical insufflation-exsufflation) should be used in patients with neuromuscular diseases, particularly when peak cough flow is < 270 L/min or in children with weak cough (with caution), patients with Duchenne muscular dystrophy (highly recommended) and patients with ALS (recommended), provided that coughing is not effective
  • CPT, PEP, VPI and HFCWC cannot be recommended, due to insufficient evidence. In addition, ACT in patients with atelectasis without retained pulmonary secretions is not effective since the same results can be obtained with coughing, since pulmonary function is not affected either and the maneuvers of the techniques are very annoying. We must add ambulation

3. Adult and pediatric postoperative patients

In the case of postoperative adult and pediatric patients, thoracic and abdominal surgeries present the highest percentage of complications, with atelectasis being the most common and pneumonia the one that causes the greatest mortality.

Among the therapies that exist to treat complications are those that favor lung expansion, such as incentive spirometry; and techniques that eliminate secretions such as chest physiotherapy (CPT) or positive expiratory pressure (PEP). Although there is little scientific evidence on any of the airway clearance techniques in postoperative patients, we can draw the following conclusions:

  • Any method of lung expansion is better than no intervention, but no one modality has been found to be superior to another, so it is believed that combining different techniques could reduce the risk of complications in postoperative patients.
  • Early mobilization and walking are advised to reduce postoperative complications and promote airway clearance.
  • Routine spirometry is not recommended in postoperative patients despite being one of the most commonly used techniques in those at risk of pulmonary complications after operations and in those who develop pneumonia and atelectasis.
  • Nor has clear evidence been found that CPT or the application of PEP reduces the incidence of complications in these patients or the length of hospital stay.

In summary, to date, there is little high quality scientific evidence to support the use of any of the airway clearance techniques. Although this does not imply that these techniques are without benefit, it would be advisable to have better evidence on which to base practices. Therefore, when deciding which particular technique to use in each patient, consideration should be given to their treatment preferences, to mobilize and expectorate secretions, and to the potential adverse effects and costs of each therapy.

Strickland SL, Rubin BK, Drescher GS, Haas CF, O’Malley CA, Volsko TA, et al. AARC clinical practice guideline: effectiveness of nonpharmacologic airway clearance therapies in hospitalized patients. Respir Care [Internet]. 2013;58(12):2187–93. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4187/respcare.02925

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