Comentario sobre la GPC «Knee Ligament Sprain» (2017)

Nombre completo de la guía: Knee Stability and Movement Coordination Impairments: Knee Ligament Sprain Revision 2017.

Asignatura: Métodos Específicos de Intervención en Fisioterapia II (UCM).

Curso académico: 2021/2022.

Nombre de los estudiantes: Santiago Dopazo Amesty, Manuel Anxo Simón Alonso.

Contenidos de la guía:

Las afecciones de la rodilla constituyen una de las principales causas de consulta médica, tanto en Atención Primaria como Atención Especializada. Entre todas ellas, las lesiones de los ligamentos de rodilla son algunas de las más habituales en traumatología deportiva (concretamente las lesiones del ligamento cruzado anterior).

Los hallazgos clínicos útiles para diagnosticar a un paciente con inestabilidad de rodilla son el dolor, derrame articular, alteraciones de coordinación y la inseguridad al movimiento pasivo.

La estabilidad de la rodilla también requiere del funcionamiento de cuatro estabilizadores primarios: Ligamento cruzado anterior (LCA), cruzado posterior (LCP), colateral medial (LCM) y colateral lateral (LCL), así como, de estabilizadores secundarios (meniscos, banda iliotibial, bíceps femoral).

El esguince, es una torcedura articular traumática que origina una distensión/rotura completa de los tejidos estabilizadores. Cuando una articulación es forzada más allá de sus límites anatómicos, se originan cambios adversos en el tejido microscópico y macroscópico, se puede distender y desgarrar el tejido, y en ocasiones los ligamentos pueden arrancarse de sus inserciones óseas.

El esguince de rodilla se clasifica dependiendo del alcance de la lesión.

El artículo desarrollado se enfoca mayoritariamente en lesiones del LCA y la rehabilitación tras su reconstrucción debido a su alta incidencia. Las recomendaciones a tener en cuenta para evitar la predisposición de sufrir una lesión en el ligamento cruzado anterior es la vigilancia de factores como la interacción zapato-superficie, el aumento del índice de masa corporal, la fuerte activación del cuádriceps durante contracciones excéntricas…

El objetivo del trabajo es la descripción de las distintas pautas y técnicas fisioterapéuticas en la intervención de trastornos de estabilidad de la rodilla, y establecer su orden dependiendo de su eficacia y del grado de evidencia que las respalde.

A – Ejercicio terapéutico

Existe buena evidencia de la efectividad del uso de ejercicios sin carga (en cadena abierta) y, para complementar, con carga de peso (en cadena cerrada) para pacientes con deficiencia del LCA. Se observan mejoras en la fuerza de flexión, la coordinación del movimiento, laxitud y rendimiento funcional. Cabe destacar que es favorable la potenciación del cuádriceps pero desaconsejable el fortalecimiento de los isquiotibiales por la subluxación posterior tibial en lesiones del LCP.

A – Fortalecimiento excéntrico

Tras la reconstrucción del LCA y LCP de los pacientes, se debe considerar un programa de ejercicios con ergómetro y de sentadillas excéntricas para valorar el aumento de fuerza y rendimiento muscular. Los estudios demuestran una mejora del volumen muscular en cuádriceps y glúteo, así como la fuerza de extensión de la rodilla y el rendimiento funcional mayor, en comparación con un grupo estándar que no realizó dicho entrenamiento.

También hay evidencia que respalda dicha técnica para la recuperación a atletas con lesión del LCP. Los síntomas disminuyen y aumenta la capacidad funcional de torques excéntricos y concéntricos de cuádriceps e isquiotibiales a 60° y 120° por segundo y la percepción subjetiva de los pacientes sobre su estabilidad.

B – Rehabilitación supervisada

En base a un estudio de elevada evidencia, se dividió las personas adultas con deficiencias del LCA en 2 grupos, uno llevaba una rehabilitación supervisada por fisioterapeutas y el otro realizaba ejercicios de forma ambulatoria. Llega a la conclusión de que las medidas de fuerza isométricas son significativamente más altas en flexión de rodilla y extensión

En otro estudio, llegaron a la conclusión de que un régimen domiciliario mínimamente supervisado puede tener éxito en la restauración de la función en pacientes después de una cirugía de LCA

B – Estimulación eléctrica neuromuscular

Según la literatura con una evidencia moderada, la estimulación eléctrica neuromuscular mejora la fuerza del cuádriceps si se aplica con una alta intensidad durante la rehabilitación de una lesión del LCA:

  • ●       2.500Hz.
  • ●       75 ráfagas por segundo.

C – Movilización inmediata

En un estudio, se evaluó los resultados de la inmovilización de 3 días en comparación con la inmovilización de 2 semanas después de una cirugía de reconstrucción del  LCA. No se observaron diferencias significativas entre los grupos.

Sin embargo, otro estudio demostró que el movimiento inmediato tras la reconstrucción del LCA parece ser beneficioso en la reducción del dolor, además de disminuir los cambios adversos en el cartílago articular y ayuda a prevenir la formación de cicatrices que limiten el movimiento.

Respecto al LCP, se recomienda la inmovilización de la rodilla en extensión completa durante 2-4 semanas en lesiones del LCP de grado III, y así poder mantener la reducción de la tibia.

C – Crioterapia

En base a un metaanálisis de consistente evidencia, los médicos deben considerar el uso de la crioterapia para reducir el dolor de rodilla postoperatorio inmediatamente después de la reconstrucción del LCA. Sin embargo, hay que destacar que no hubo mejoría en cuanto al rango articular y al drenaje posoperatorio.

C – Soporte de peso temprano

La carga de peso temprana se puede usar de forma inmediata para disminuir el dolor anterior de rodilla en pacientes con reconstrucción del LCA, sin incurrir en efectos perjudiciales sobre la estabilidad o función

Sobre el LCM, se desconocen los efectos de la carga temprana, y en una cirugía multiligamentaria de rodilla, la carga inicial puede ser vulnerable al fallo si se estresa demasiado pronto.

D/F – Uso de rodillera.

En una ruptura aguda de LCA, el uso de rodillera hizo que a las 6-12 semanas de la lesión se disminuya significativamente la sensación de inestabilidad. (dicha mejoría desaparece a las 12 semanas).

Respecto a las lesiones del LCP en esquiadores, se demostró que los esquiadores sin aparatos ortopédicos tienen 6,4 veces más riesgo de sufrir lesión del LCP, por lo que se recomienda usarlos durante la actividad deportiva.

Respecto a esguinces de grado II/III del LCM, se cree que es beneficioso el uso de rodilleras para estabilizar y permitir la curación del ligamento, durante las 4-6 primeras semanas.

B – Reeducación neuromuscular

El uso de una tabla de ejercicios de fortalecimiento propioceptivo proporciona mejoras limitadas en la fuerza muscular, laxitud, dolor, rendimiento funcional, percepción subjetiva de estabilidad del paciente y en pruebas de salto. Esta técnica debe considerarse únicamente como un complemento a la terapia tradicional de recuperación del LCA.

B – Rehabilitación acelerada

Dicha técnica permite conseguir de manera temprana una movilización protegida, el regreso rápido a la disciplina deportiva y la actividad del cuádriceps, pero lo que parece seguro sobre todo es la extensión de la rodilla, así como, el soporte de peso completo. Actualmente se desconoce los plazos de curación adecuada, la efectividad y las consecuencias de dicha técnica tras la reconstrucción del LCA.

C – Movimiento pasivo continuo

No existe una ventaja sustancial para el uso de movimiento pasivo continuo respecto al rango de movimiento, la hinchazón, la satisfacción del paciente… Excepto por una posible disminución del dolor postoperatorio inmediato en pacientes, después de la reconstrucción del LCA.

* * *

English version:

Knee conditions are one of the main causes of medical consultation, both in Primary Care and Specialized Care. Among all of them, knee ligament injuries are some of the most common in sports traumatology (specifically anterior cruciate ligament injuries).

Clinical findings useful in diagnosing a patient with knee instability are pain, joint effusion, coordination disturbances, and insecurity of passive movement.

Knee stability also requires the functioning of four primary stabilizers: anterior cruciate ligament (ACL), posterior cruciate ligament (PCL), medial collateral ligament (MCL), and lateral collateral ligament (LCL), as well as secondary stabilizers (menisci, iliotibial band , femoral biceps).

The sprain is a traumatic joint sprain that causes a distension / complete rupture of the stabilizing tissues. When a joint is forced beyond its anatomical limits, adverse microscopic and macroscopic tissue changes occur, tissue can be stretched and torn, and ligaments can sometimes be torn from their bony attachments.

Knee sprain is classified depending on the extent of the injury.

The developed article focuses mainly on ACL injuries and rehabilitation after reconstruction due to its high incidence. The recommendations to take into account to avoid the predisposition to suffer an injury to the anterior cruciate ligament is to monitor factors such as shoe-surface interaction, increased body mass index, strong activation of the quadriceps during eccentric contractions…

The objective of the work is the description of the different guidelines and physiotherapeutic techniques in the intervention of knee stability disorders, and to establish their order depending on their effectiveness and the degree of evidence that supports them.

A – Therapeutic exercise

There is good evidence of the effectiveness of the use of exercises without load (open chain) and, to complement, with weight load (closed chain) for patients with ACL deficiency. Improvements in flexion strength, coordination of movement, laxity, and functional performance are seen. It should be noted that strengthening the quadriceps is favorable but strengthening the hamstrings is not advisable due to posterior tibial subluxation in PCL injuries.

A – Eccentric Strengthening

After patients’ ACL and PCL reconstruction, an ergometer exercise program and eccentric squats should be considered to assess gains in muscle strength and performance. Studies show improved muscle volume in the quadriceps and gluteal muscles, as well as increased knee extension strength and functional performance, compared to a standard group that did not undergo such training.

There is also evidence to support this technique for the recovery of athletes with PCL injury. The symptoms decrease and the functional capacity of eccentric and concentric torques of the quadriceps and hamstrings at 60° and 120° per second and the subjective perception of patients about their stability increases.

B – Supervised Rehabilitation

Based on a high-evidence study, adults with ACL deficiencies were divided into 2 groups: one underwent rehabilitation supervised by physiotherapists and the other performed exercises on an outpatient basis. It concludes that isometric strength measures are significantly higher in knee flexion and extension.

In another study, they concluded that a minimally supervised home regimen may be successful in restoring function in patients after ACL surgery.

B – Neuromuscular electrical stimulation

According to the literature with moderate evidence, neuromuscular electrical stimulation improves quadriceps strength if applied at high intensity during the rehabilitation of an ACL injury:

  • 2,500Hz.
  • 75 bursts per second.

C – Immediate mobilization

One study evaluated the results of immobilization for 3 days compared to immobilization for 2 weeks after ACL reconstruction surgery. No significant differences were observed between the groups.

However, another study showed that immediate movement after ACL reconstruction appears to be beneficial in reducing pain, in addition to reducing adverse changes in joint cartilage and helping to prevent the formation of scars that limit movement.

Regarding the PCL, immobilization of the knee in full extension for 2-4 weeks is recommended in grade III PCL injuries, in order to maintain the reduction of the tibia.

C – Cryotherapy

Based on a meta-analysis of consistent evidence, clinicians should consider the use of cryotherapy to reduce postoperative knee pain immediately after ACL reconstruction. However, it should be noted that there was no improvement in terms of joint range and postoperative drainage.

C – Early weight bearing

Early weight bearing can be used immediately to decrease anterior knee pain in patients with ACL reconstruction, without incurring detrimental effects on stability or function

On the MCL, the effects of early loading are unknown, and in multiligament knee surgery, initial loading may be vulnerable to failure if stressed too early.

D/F – Use of knee brace.

In an acute ACL rupture, the use of a knee brace significantly reduced the sensation of instability 6-12 weeks after the injury. (this improvement disappears at 12 weeks).

Regarding PCL injuries in skiers, it was shown that skiers without orthopedic devices have a 6.4 times higher risk of suffering a PCL injury, so it is recommended to use them during sports activities.

Regarding MCL grade II/III sprains, it is believed that the use of knee braces is beneficial to stabilize and allow the ligament to heal, during the first 4-6 weeks.

B – Neuromuscular reeducation

The use of a proprioceptive strengthening exercise table provides limited improvements in muscle strength, laxity, pain, functional performance, the patient’s subjective perception of stability and in jump tests. This technique should only be considered as a complement to traditional ACL recovery therapy

B – Accelerated Rehabilitation

This technique allows early protected mobilization, rapid return to sports discipline and quadriceps activity, but what seems safe above all is knee extension, as well as full weight support (24). The adequate healing times, effectiveness and consequences of this technique after ACL reconstruction are currently unknown.

C – Continuous Passive Motion

There is no substantial advantage to the use of continuous passive motion with respect to range of motion, swelling, patient satisfaction… Except for a possible decrease in immediate postoperative pain in patients after ACL reconstruction.

David S. Logerstedt, David Scalzitti, May Arna Risberg, Lars Engebretsen, Kate E. Webster, Julian Feller, Lynn Snyder-Mackler, Michael J. Axe, and Christine M. McDonough. Knee Stability and Movement Coordination Impairments: Knee Ligament Sprain Revision 2017. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2017 47:11, A1-A47

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