Comentario sobre la GPC «Dolor neuropático» (2019)

Nombre completo de la guía: Guías Clínicas. Dolor Neuropático.

Asignatura: Métodos Específicos de Intervención en Fisioterapia II (UCM).

Curso académico: 2021/2022.

Nombre de los estudiantes: Raquel Arancio Prieto, Llanos Martínez Piñero, Iván Suárez Guerrero.

Contenidos de la guía:

¿Qué es el dolor neuropático?

El dolor neuropático (DN) es una entidad clínica caracterizada por un dolor crónico y patológico descrito como lancinante, quemante o de descarga eléctrica, que se estima que afecta entre al 6% y 8% de la población, siendo más común en personas diabéticas, que hayan padecido herpes o que hayan sido sometidas a una cirugía.

Cuando se padece esta patología, el dolor puede surgir de espontáneamente (aparentemente sin nada que lo provoque), tanto de manera continua como paroxística (de inicio y final bruscos), o secundariamente a un estímulo, el cual puede ser nocivo (en este caso se trataría de hiperalgesia) o no (se trataría de alodinia). Acompañando a estos síntomas dolorosos se suelen encontrar otros trastornos de sensibilidad, como parestesia (sensación de hormigueo o picor), disestesia (sensaciones desagradables de vibración o dolor punzante, lancinante o urente) e incluso hipoestesia (disminución de la sensibilidad) en zonas cercanas a las de hipersensibilidad. Síntomas motores que podrían estar presentes son contracciones musculares involuntarias o sostenidas, temblores involuntarios espontáneos o pérdida parcial o total de la motricidad de uno o más músculos.

Gran parte de la dificultad en el diagnóstico del dolor neuropático y la estimación de su incidencia y prevalencia reside en que puede ser ocasionado por gran variedad de causas muy diversas entre sí, cuyo factor en común es que producen dolor mediante una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial.

El DN puede estar causado por enfermedades degenerativas, metabólicas, deficitarias, inflamatorias e inmunológicas; fármacos y tóxicos; infecciones; y causas quirúrgicas, genéticas, mecánicas, traumáticas oncológicas, isquémicas, hemorrágicas e idiopáticas (desconocidas).

Dependiendo de si el DN es central, periférico o regional (clasificado según la zona del sistema nervioso en la que se encuentre la lesión o enfermedad) son más comunes unas causas u otras.

El dolor neuropático central suele estar causado por mielopatía y mielitis (hematomielia, EM, déficit de vitamina B12, sífilis, cirugía, discopatía, isquemia e infarto, compresión por estenosis medular, posradiación, por VIH, traumatismos con lesión en cordón espinal, aracnoiditis), lesiones talámicas (neoplasias, enfermedades desmielinizantes, cirugía, lesiones vasculares como ictus, cirugía), lesión corticosubcortical (lesiones traumáticas, vasculares como malformaciones arteriovenosas, tumores) y lesiones cerebrales (EM, siringomielia, ictus, convulsiones, tuberculoma, dolor de miembro fantasma, aracnoiditis, enfermedad de Parkinson).

Por otra parte, el dolor neuropático periférico tiene como causas frecuentes mononeuropatías (NPH, diabética, traumática, neuropatía del trigémino y del glosofaríngeo, síndrome del túnel carpiano y otras neuropatías por atrapamiento, por invasión neoplásica, traumáticas, posquirúrgicas), polineuropatías (metabólicas, tóxicas, infecciosas, farmacológicas, hereditarias, traumáticas), plexopatías (compresivas, neuromas, tumorales, por hernias discales), radiculopatías (cervical, dorsal, lumbosacra, hernia discal, compresión, aracnoiditis), afectación de ganglios raíces (herpes zóster) y afectación de asta dorsal (lesiones por avulsión).

El dolor neuropático regional es síntoma de Síndrome de Dolor Regional Complejo.

A pesar de su difícil manejo, es imprescindible un buen tratamiento del DN pues debido a su relativa frecuencia y la gran afectación en la calidad de vida a la que da lugar puede convertirse en un importante problema de salud.

Tratamiento del dolor neuropático

Las terapias no farmacológicas son adecuadas para el dolor crónico grave, y reducen el consumo de analgésicos.

Son útiles solas y combinadas con medicamentos o cirugía, ayudando a reducir la ansiedad y a aumentar el bienestar y motivación del paciente. Requiere involucración del paciente, lo que le hace partícipe en su propia rehabilitación.

Acupuntura: es eficaz para tratar el dolor crónico, con un 90% de éxito hasta 12 meses después de su aplicación.

Terapia manual: el masaje terapéutico se recomienda para dolor lumbar agudo, subagudo y crónico, y para dolor de cuello.

Un tratamiento de 4 semanas reporta mejorías en la rigidez muscular y la funcionalidad. Sus efectos adversos son mínimos y poco frecuentes, a excepción de ligeras molestias posteriores.

Tanto las manipulaciones de columna vertebral y articulaciones pélvicas como las movilizaciones de otras articulaciones del cuerpo reducen el dolor y mejoran la función.

Ejercicio terapéutico: el yoga y pilates actúan contra el dolor y la discapacidad. A largo plazo mejoran la calidad de vida, disminuyendo la fatiga y el mal sueño. Sus efectos son equiparables a los de la terapia manual.

Aumenta la producción de opioides endógenos, que ayudan a reducir la sensación de dolor en poco tiempo, sin apenas asociar efectos adversos ni generar dependencia.  El ejercicio regular prolonga los efectos analgésicos y suma los beneficios usuales, como la reducción de la rigidez, o la mejora del equilibrio.

Dolor neuropático en población anciana

El dolor neuropático es más común en pacientes geriátricos que en la población general y está asociado a una disminución de la calidad de vida, así como una limitación de la movilidad y de la autonomía personal.

Reconocer y evaluar el dolor neuropático en estos pacientes es difícil debido a las limitaciones culturales y las características que pueden presentar estos pacientes.

Esta evaluación debe tener un enfoque biopsicosocial y se mide a través de distintas escalas.

Escalas autoadministradas. Para aplicar estas escalas el paciente debe tener unas capacidades cognitivas concretas. Estas escalas pueden ser:

Unidimensionales, que valoran la presencia del dolor.

Multidimensionales, que valoran otros aspectos, como la intensidad y la localización del dolor.

Escalas conductuales. Se usan cuando el deterioro cognitivo es grave.

El tratamiento del dolor neurológico puede tener un enfoque basado en técnicas psicoterapéuticas, la terapia física, la electroestimulación, la farmacología, técnicas intervencionistas y, como última opción, las unidades del dolor.

En el caso de los pacientes geriátricos hay que tratar de obtener el mayor beneficio posible de las terapias no farmacológicas frente a las farmacológicas, aunque sea este el tratamiento de elección cuando sea posible y se puedan usar los medicamentos más seguros.

En caso de que se aplique un tratamiento farmacológico hay que tener en cuenta una serie de consideraciones:

El metabolismo del hígado es menor y se pueden dar más interacciones medicamentosas.

La actividad renal se afecta, lo que disminuye el aclaramiento y retrasa la eliminación de los medicamentos.

El tránsito digestivo se enlentece, lo que va a afectar directamente a la absorción de los medicamentos.

* * *

English version:

What is neuropathic pain?

Neuropathic pain is a clinical entity characterized by chronic and pathological pain, described as non-specific, intense, burning or electric. It is estimated to affect 6-8% of the population, being more common in diabetics, individuals who suffered from herpes or who have undergone surgery.

When suffering from this condition, pain can arise spontaneously, apparently unprovoked, either continuously or with abrupt onset and end. It can also occur secondarily to neutral or harmful stimuli.

Together with these painful symptoms, other sensitivity disorders can usually be found. For example, the feeling of pins and needles, unpleasant vibrations, stabbing pain or even a decreased sensitivity in areas close to those damaged.

Other symptoms can include motor issues, such as: involuntary contractions, tremors and complete or partial loss of 1 or more muscles.

A big part of what makes diagnosis and estimation of impact and prevalence difficult is that this type of pain can be caused by a great variety of reasons. The only thing relating them all is that they produce pain through damage or illness to the sensory nervous systems.

Neuropathic pain can be induced by the next causes: 

– degenerative                                                               – drugs and toxins

– metabolic                                                                    – infections

– deficit                                                                          – surgeries

 – inflammatory                                                              – genetics or cancer

– immunologic diseases                                                – traumatism

– ischemia                                                                     – hemorrhage

 – unknown

And depending on whether the injury is located central, peripheral or regional, some causes may be more common than others.

Central neuropathic pain causes include:

-Myelin (the substance that covers the nerves) issues, such as: vitamin B12 deficiency, demyelinating diseases, syphilis, surgeries, vertebral disc disease, medullar cysts, ischemia and heart attacks, compression of the nerves, post-radiation, HIV and trauma with spinal cord injury.

-Thalamic injuries, like cancer, surgery, strokes, and surgeries.

-Cortex injuries, resulting of trauma, vascular malformations and tumors

-Brain injuries provoked by: strokes, seizures, tumors, medullar inflammation and Parkinson’s disease.

Peripheral neuropathic pain’s frequent causes are:

-One injured nerve, because of: diabetes, trauma, carpal tunnel syndrome. And, more commonly, simply due to entrapment of the nerve, tumor invasion and after a surgery.

-Some injured nerves after metabolic, toxic, or infectious diseases, some medications, genetics or trauma.

-Plexopathies, owing to compression, tumors or vertebral disc hernias.

-Injured nervous roots because of cervical, dorsal and lumbosacral disc hernias, compression and medullar inflammation.

-Root ganglion involvement, as happens with herpes zoster.

-Dorsal horn involvement as seen in tearings.

Regional neuropathic pain is a symptom of Complex Regional Pain Syndrome. And despite its difficult management, a good treatment is essential. Due to its relative frequency and its grave effects in the quality of life, it can become an important health problem.

Neuropathic pain treatment

Nonpharmacological therapies are fitting for this kind of pain, and they help reduce the intake of painkillers.

They are useful on their own and in combination with other drugs or surgeries. These methods decrease anxiety and increase the patient’s wellbeing and motivation. They require the patient’s involvement, making them participant in their own rehabilitation process. 

Acupuncture: effective in neuropathic pain, showing a 90% of success even after 12 months post-treatment

Manual therapy: therapeutic massage is recommended for acute, sub-acute and chronic lumbar and neck pain. A 4-week program reports improvement in muscular stiffness and function. Its adverse reactions are minimal and infrequent, aside from mild discomfort afterwards.

Manipulations of the vertebrae and pelvic joints and mobilizations of other joints both lower pain and improve function.

Therapeutic exercise: yoga and pilates act against pain and disability. Long-term, they improve the quality of life, decreasing fatigue and non-refreshing sleep. Its effects are comparable to those of manual therapy. The body’s own opioids increase production, helping lower the painful feeling in short time, barely without negative side-effects nor inducing addiction.

Regular exercise extends the analgesic effects and adds the usual benefits, such as stiffness reduction or balance improvement.

Neuropathic pain in the elderly

This type of pain is more common in geriatric patients, and it is associated with a decrease in their quality of life and a limitation in their mobility and autonomy.

Recognizing and evaluating neuropathic pain in these patients is difficult due to the cultural limitations and the specific characteristics these patients may present. The evaluation should be done within a biopsychosocial lens and measured with various scales.

  • Self-administered scales: these require the patient to have specific cognitive abilities, or they cannot be used. Some of these include unidimensional scales for pain evaluation and multidimensional scales, that asses the intensity or localization of the pain as well. 
  • Behavioral scales: used in major cognitive impairment situations.

Neuropathic pain treatment can be focused on psychotherapeutic techniques, physical therapy, electrostimulation, medication, surgical interventions and, as a last resort, pain units.

In these elderly patients, it is more pressing to obtain the biggest advantage of the non-pharmacological therapies as possible. Even if medication is usually the treatment of choice and very safe drugs can be used.

In case of prescribing a pharmacological treatment, there are a few considerations to be made:

– Liver’s metabolism lowers with age and the drugs are more likely to interact with each other in particular ways.

– Kidney function is affected, lowering the rate at which blood is cleaned and delaying the elimination of the chemicals.

– Elderly people have slow digestions, and this will directly affect the chemical’s absorption rates.

Alcántara A, Ibor PJ, Trillo E, Verdugo A, Blanco E. Guías Clínicas. Dolor neuropático. Soc Española Médicos Atención Primaria. 2019.

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