Comentario sobre la GPC «ACL rehabilitation» (2016)

Nombre completo de la guía: Evidence-based clinical practice update: Practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus.

Asignatura: Métodos Específicos de Intervención en Fisioterapia II (UCM).

Curso académico: 2021/2022.

Nombre de las estudiantes: Nuria Cáceres Rodríguez, Sara Viejo Fernández.

Contenidos de la guía:

El ligamento cruzado anterior (LCA) da estabilidad a la rodilla, evitando el movimiento excesivo de la tibia hacia delante. Además, proporciona importante información propioceptiva de la articulación. Cuando se lesiona se altera el control motor espinal y supraespinal. Se producen entonces cambios en la propiocepción, el control postural, la fuerza muscular y el movimiento. Podría considerarse una disfunción neurofisiológica y no una simple lesión musculoesquelética.

La reconstrucción del ligamento cruzado anterior (RLCA) es un tratamiento habitual para los deportistas tras una lesión del LCA. La incidencia de las lesiones del LCA sin contacto parece ser mayor en los atletas de entre 15 y 40 años y que participan en deportes de pivote (como el fútbol, el balonmano, el voleibol y el esquí alpino). Cada año, alrededor del 3% de los atletas amateurs se lesionan el LCA; en el caso de los deportistas de élite, este porcentaje puede llegar al 15%. Las mujeres tienen entre dos y ocho veces más probabilidades de sufrir una lesión del LCA que los hombres, probablemente porque los patrones neuromusculares masculinos y femeninos divergen durante y después de la pubertad.

¿Cuál debería ser el contenido del protocolo de rehabilitación tras la RLCA basado en la evidencia científica y, si no existe, basado en las mejores prácticas?

Lo cierto es que no existe evidencia científica de que un tratamiento de fisioterapia sea más eficaz que un programa de ejercicios en casa tras una cirugía de rodilla. Sin embargo, en una operación complicada como la RLCA es recomendable una rehabilitación pautada y supervisada para una recuperación exitosa.

La literatura actual describe protocolos de rehabilitación que se basan principalmente en la recuperación del ROM, la fuerza muscular y la función de la rodilla. La descripción del protocolo de rehabilitación se divide en rehabilitación preoperatoria y postoperatoria.

Un déficit de extensión de la rodilla y/o una pérdida de fuerza del cuádriceps mayor del 20% son factores de riesgo importantes en los que nos tenemos que enfocar antes de la operación.

En cuanto a la rehabilitación postoperatoria, la carga inmediata de peso sólo debe tolerarse si existe un patrón de marcha correcto (si es necesario con muletas) y no hay dolor, derrame o aumento de temperatura al caminar o poco después de hacerlo. La crioterapia es eficaz para disminuir el dolor inmediatamente después de su aplicación y hasta una semana después de la cirugía.

Los ejercicios isométricos de cuádriceps son seguros desde la primera semana postoperatoria. Por otro lado, el inicio del entrenamiento concéntrico y excéntrico del cuádriceps (en sustitución del isométrico) a partir de las 3 semanas después de la cirugía es seguro y contribuye a una mayor mejora de la fuerza muscular, siempre y cuando no reaccione con un derrame o aumento del dolor.

La electroestimulación, en combinación con la rehabilitación convencional, podría ser más eficaz para mejorar la fuerza muscular hasta 2 meses después de operación que la rehabilitación convencional aislada.

Los ejercicios de cuádriceps en CCC (cadena cinética cerrada) pueden realizarse a partir de la segunda semana. Producen menos dolor, menos riesgo de aumento de laxitud y una mejor función de la rodilla en comparación con los ejercicios de cuádriceps en CCA (cadena cinética abierta), que pueden iniciarse a partir de las cuatro semanas postoperatorias. Se concluyó que existen pruebas de que una combinación de ejercicios de cuádriceps CCA y CCC da lugar a una mejor fuerza y vuelta al juego que los ejercicios CCC solos.

El ROM se mantendrá restringido de 90-45°, y no debe añadirse peso adicional en las primeras 12 semanas para evitar el alargamiento del injerto. Puede aumentarse a 90-30° en la semana 5, a 90-20° en la semana 6, a 90-10° en la semana 7 y al ROM completo en la semana 8.

El entrenamiento neuromuscular debe añadirse al entrenamiento de fuerza, es importante prestar atención a una correcta calidad de movimiento para la prevención de reincidencias.

La vuelta al juego es el objetivo final de los programas de rehabilitación. Por lo tanto, los factores mencionados anteriormente son temas importantes que hay que incorporar en el proceso de rehabilitación tras la RCA, sin embargo, actualmente no hay consenso sobre el contenido de un programa de rehabilitación.

El 65% de los pacientes después de la cirugía volvieron al nivel deportivo competitivo anterior a la lesión en un plazo de 2 años, pero sólo el 38% permaneció en el mismo nivel más de 2 años después.

Varios factores psicológicos influyen en el proceso de rehabilitación y en la vuelta al juego. Una alta autoeficacia, un alto control interno y un bajo nivel de miedo se asocian con una mayor probabilidad de volver a jugar.

El riesgo de una lesión del LCA contralateral es mayor que el riesgo de una primera rotura del LCA o de una rerrotura del injerto del LCA.  La alteración de la función neuromuscular y la biomecánica podrían ser responsables del riesgo de una segunda rotura del LCA (rerrotura del injerto y del LCA contralateral). Los factores que contribuyen a ello podrían ser una mayor rotación interna de la cadera, la aparición de un valgo dinámico de la rodilla o una menor flexión de la rodilla al aterrizar tras un salto.

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English version:

The anterior cruciate ligament provides stability to the knee, preventing excessive forward movement of the tibia. It also provides important proprioceptive information of the joint. When it is injured, spinal and supraspinal motor control is altered. Changes in proprioception, postural control, muscle strength and movement then occur. It could be considered a neurophysiological dysfunction rather than a simple musculoskeletal injury.

The anterior cruciate ligament (ACL) provides stability to the knee, preventing excessive forward movement of the tibia. It also provides important proprioceptive information of the joint. When it is injured, spinal and supraspinal motor control is altered. Changes in proprioception, postural control, muscle strength and movement then occur. It could be considered a neurophysiological dysfunction rather than a simple musculoskeletal injury.

Anterior cruciate ligament reconstruction (ACLR) is a common treatment for athletes following an ACL injury. The incidence of non-contact ACL injuries appears to be highest in athletes between 15 and 40 years of age and participating in pivot sports (such as soccer, handball, volleyball, and alpine skiing). Each year, about 3% of amateur athletes injure their ACL; for elite athletes, this percentage can be as high as 15%. Females are two to eight times more likely to suffer an ACL injury than males, probably because male and female neuromuscular patterns diverge during and after puberty.

What should be the content of the rehabilitation protocol after ACLR based on scientific evidence and, if it does not exist, based on best practices?

The truth is that there is no scientific evidence that a physical therapy treatment is more effective than a home exercise program after knee surgery. However, in a complicated operation such as RLCA, supervised and monitored rehabilitation is recommended for a successful recovery.

Current literature describes rehabilitation protocols that are mainly based on recovery of ROM, muscle strength and knee function. The description of the rehabilitation protocol is divided into preoperative and postoperative rehabilitation.

A knee extension deficit and/or a loss of quadriceps strength greater than 20% are important risk factors to focus on preoperatively.

Regarding postoperative rehabilitation, immediate weight bearing should only be tolerated if there is a correct gait pattern (if necessary with crutches) and there is no pain, effusion or temperature increase on or shortly after walking. Cryotherapy is effective in decreasing pain immediately after application and up to one week after surgery.

Isometric quadriceps exercises are safe from the first postoperative week. On the other hand, the initiation of concentric and eccentric quadriceps training (replacing isometric) from 3 weeks after surgery is safe and contributes to further improvement of muscle strength, as long as it does not react with effusion or increased pain.

Electrostimulation, in combination with conventional rehabilitation, may be more effective in improving muscle strength up to 2 months postoperatively than conventional rehabilitation alone.

Quadriceps exercises in CCC (closed kinetic chain) can be performed from the second week. They produce less pain, less risk of increased laxity and better knee function compared to CCA (open kinetic chain) quadriceps exercises, which can be started from 4 weeks postoperatively. It was concluded that there is evidence that a combination of CCA and CCC quadriceps exercises results in better strength and return to play than CCC exercises alone.

ROM will remain restricted from 90-45°, and no additional weight should be added in the first 12 weeks to avoid graft lengthening. It can be increased to 90-30° in week 5, to 90-20° in week 6, to 90-10° in week 7, and to full ROM in week 8.

Neuromuscular training should be added to strength training, it is important to pay attention to correct movement quality for relapse prevention.

Return to play is the ultimate goal of rehabilitation programs. Therefore, the factors mentioned above are important issues to incorporate in the rehabilitation process after RCA, however, there is currently no consensus on the content of a rehabilitation program.

Sixty-five percent of patients after surgery returned to their preinjury competitive sporting level within 2 years, but only 38% remained at the same level more than 2 years later.

Several psychological factors influence the rehabilitation process and return to play. High self-efficacy, high internal control, and a low level of fear are associated with an increased likelihood of return to play.  The risk of a contralateral ACL injury is greater than the risk of a first ACL tear or ACL graft rerupture.  Altered neuromuscular function and biomechanics could be responsible for the risk of a second ACL tear (rerupture of the graft and contralateral ACL). Contributing factors could be increased internal rotation of the hip, the occurrence of dynamic knee valgus or decreased knee flexion on landing after a jump.

Van Melick, N. et al. Evidence-based clinical practice update: Practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus. British Journal of Sports Medicine. BMJ Publishing Group. 2016; 50: 1506–1515.

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